早产儿早期追赶性生长对后期神经行为发育的影

早产儿是指胎龄满28周，但低于37周，晚于28周则称为“有生机儿”。通常来讲，早产儿的系统器官发育、外观形态、体重等与正常儿均有不同，该群体易出现肺部疾病、贫血、消化系统疾病及神经系统发育不良，出现感知觉损害和认知功能迟缓等问题[1]，影响生长发育。当这些病理因素去除后会出现生长发育加速现象[2]，机体表现为向原有正常生长轨迹靠拢并有强烈的生长发育倾向。这种机体自我保护和代偿的生理机制称之为“追赶性生长”[3-4]。目前，我国早产儿的监护技术得以显著发展，为保证早产及低出生体重儿接近正常新生儿的生长轨道，临床通常采取追赶性生长方案。但有关追赶性生长的对后期神经行为发育及代谢是否有影响，尚未明确统一，仍是临床研究追赶性生长的热点，本文通过综合各类文献，就早产儿早期追赶性生长后对后期神经行为发育的影响及评价标准进行总结。

宝玉给晴雯写了《芙蓉女儿诔》，黛玉帮着修改，写出了“茜纱窗下，我本无缘；黄土垄中，卿何薄命？”的诗句。

1 早产儿追赶性生长概述

仅从外观而言，早产儿的外观特点明显与正常足月儿不同。早产儿皮肤发亮、水肿、毳毛多，头发乱如绒绒头，其耳廓较软，因缺乏软骨还可折叠，其指甲多未达指尖，乳腺上无结节，或结节<4mm，足底纹理少，跖纹少，另外，男婴和女婴的外生殖器发育不良。从各大系统而言，早产儿的肺发育不成熟，易出现呼吸窘迫，循环系统表现为心率快且节律不规则，神经系统表现为脑相对较大，脊髓相对较长，易发生室管膜下出血及脑室周围皮质软化，另外，因皮肤黏膜薄嫩，其非特异性免疫、特异性免疫水平低下，更容易出现感染[5]。无论从外观还是生理状况上看，早产儿死亡风险较高，需严密监护并制定个性化营养计划。随着围产医学与新生儿医学的快速发展，早产儿存活率显著升高，但早产儿的生长发育及营养状况低下仍是新生儿死亡的主要原因[6]。相关研究显示[7]，全球早产发生率>10%，每年新增1500万，占全球活产儿的11.1%，且每年死亡早产儿110万，占新生儿死亡的36%，而我国早产儿发生率约7.0%，仍高于发达国家和地区，是我国婴儿死亡的首位死因。因此，针对早产儿需制定相应的早产儿保健工作，开展营养和促进发育的干预措施，尽可能减少早产儿死亡，改善早产儿近远期健康状况，尤其是神经系统发育，以提高生命质量。

2 早产儿追赶性生长意义及影响

2.1 追赶性生长的优缺点

追赶性生长概念最早形成于1954年，由Tanner提出，随后逐渐扩展到包括出生时小于胎龄且出生后生长速度更快的儿童，医学上将其解释为子宫内营养不足引起，早产儿娩出后，为满足弥补发育缺陷，临床中通常予以积极营养治疗，以期恢复正常的体重及生理指标[8]。大部分早产儿通过早期的追赶性生长可刺激机体多种代谢发生变化，满足生长需求，其生长曲线逐渐回归至正常。传统的研究认为追赶性生长可以弥补早产儿发育迟缓的缺陷，并提高免疫力、促进神经系统的发育[9]，但追赶性生长后期可能会增加早产儿发生2型糖尿病、肥胖及神经行为发育异常的风险[10]，尤其是1～2岁期间，因此我国提出营养管理的目标需根据出生后3个不同阶段，即转变期、稳定-生长期及出院后时期，而且早期还需给予足够强度和持续作用时间的刺激，对机体结构会产生持久的、甚至终身的影响[11]，例如神经行为的影响，如早产儿营养无法满足大运动发育及精细运动，早产儿的抬头、坐及抓握、翻书、写字等运动发育异常，而运动发育由神经系统、肌肉骨骼系统、感觉系统和环境因素等多种共同作用下完成的，因此早期如不及时给予充足的营养刺激，早产儿的神经行为将受到明显阻碍。另一方面，有学者认为早产儿早期在追赶生长早期，因关注体格发育情况而给予积极营养治疗，其脂肪会受到很大影响，出现脂肪重塑，改变脂肪组织基因表达[12]，后期可能出现肥胖及胰岛素抵抗等代谢性疾病，还可能引起心血管疾病。因此在临床实施追赶性生长发育计划时需定期监测生理指标，预测早产儿追赶性生长能力，并评估对其预后的影响。

2.2 影响追赶性生长的因素

早产儿追赶性生长并不是短期内即可完成，生长是一个动态过程，存在营养、疾病和遗传等多种影响因素，在此期间其生长曲线可能受下列因素的干扰。(1)早产儿问题：早产儿常表现为器官发育不全或适应能力差，加之出生后容易出现生长发育迟缓，增加早产儿产后并发症的发生。边静[13]以523例早产儿为研究对象，将生长受限的早产儿229例为一组，以未出现生长受限的早产儿294例为对照组，分析影响早产儿生长受限的因素，认为宫内生长受限、妊娠期高血压疾病均是出现生长受限的因素，不利于出生后体重的增长。(2)追赶性生长营养方案：营养从妊娠期、哺乳期直至追赶性生长期均起着重要作用，生命早期的营养匮乏可能造成机体长期，甚至终生的不良后果，因此在发育的关键或敏感期给予一个足够强度和持续作用时间较长的刺激，不利于患儿的生长发育。因此临床在进行追赶性生长中，通常强调适当营养、合理配方，以促进追赶性生长。(3)成熟度：成熟度越小，早产儿体重越轻，各系统功能越不完善，不利于追赶性生长。通常情况，成熟度越小的婴幼儿，生长发育较为缓慢，在后期的注意力及内化性行为问题及执行功能方面存在一定的不足，表现为语言流畅性、工作记忆、认知灵活性、退缩行为、抑郁症状等方面。(4)激素：机体的生长发育受到多种激素的调控，包括生长激素(GH)、胰岛素样生长因子(IGF-1)、IGFBP-3(IGF结合蛋白-3)等IGF系统，该系统是胎儿生长发育的重要因子，晋芙莉等[14]以321例早产儿为研究对象，同样，依据是否有发育迟缓分为两组，比较两组出生后不同后7d的IGF-Ⅰ，结果显示发育迟缓的患儿其水平(24.97±1.7)μg/L，低于未出现发育迟缓的早产儿(21.72±3.36)μg/L，认为IGF-Ⅰ是影响其追赶性生长的因素之一。

临床上新生儿体格发育监测常见指标包括身高、体重、头围等指标，日龄、月龄、年龄差异较大，因此在实施追赶性生长后定期评估体格发育，以了解早产儿体格发育情况。

2.3 追赶性生长对后期神经行为的影响

追赶性生长可弥补早产儿发育迟缓的缺陷，有利于机体蛋白质摄入量和增长速度，并改善后期的认知功能。但在临床实际中，仍出现不少问题。有学者提出[15-16]，追赶性生长导致早产儿突然暴露于高水平胰岛素环境中，机体的应激反应表现为外周性胰岛素抵抗，进而发展为2型糖尿病，而出生后的经追赶性生长的早产儿，其葡萄糖耐量降低而出现外周胰岛素抵抗。彭萍等[17]采用孕期低蛋白饮食建立宫内发育迟缓的小鼠模型，并与正常对照组的新生小鼠比较，发现胎儿生长受限的小鼠在追赶生长期出现胰岛素抵抗，再给予二甲双胍干预后，仔鼠的除身长、FSH(空腹血糖)外，二甲双胍灌胃组体质量系数(PI)、空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(Fins)、促卵泡生成素(FSH)、素抵抗指数(HOMA-IR)得以显著改善，该研究认为胎儿生长受限的小鼠在出生给予高脂饮食进行追赶生长后，在生长发育的后期，其青春期延迟，至成年期出现胰岛素抵抗。因过度摄入能量导致脂肪堆积，引起血液黏稠、动脉粥样硬化、高血压等疾病，引起相关心血管及代谢疾病。但也有少量研究者提出，排除其他独立影响因素，追赶性生长对早产儿神经发育会产生不良影响，但并无确切数据说明。

交往的过程必然是动态生成的，在双语教学实践过程中，最主要的交往形式是师生对话。民主平等的对话交往让教师和学生都把教学过程当作自己的生命活动过程，学生学到知识和真理，而教师则由此实现人生价值。此外，动态生成也让教学这种特殊交往从理论走向实践，潜在性变成现实性。词汇教学过程不再是单边的知识传递过程，而是融开放性、创造性、体验性和挑战性为一体。由此可见，动态生成性是词汇教学的内在属性，教学过程的本质也决定了词汇教学动态生成的必然性。

3 评估追赶性生长的指标

婴幼儿的生长发育具有明显的个体差异性，即使是早产儿，后天的营养补给对其生长发育十分重要，因此为评估追赶性生长的是否会导致不良预后，需进行早期监测、早期预防、早期治疗。

3.1 体格发育的监测

关心下一代工作要适应形势，贴合青年的需求，采取多种方式。全国高校关工委梳理了一批各高校在实践中行之有效的品牌活动，包括特邀党建组织员、“五老”报告团、主题教育活动、青蓝工程、校园文化传承、社团指导、大学生涯导航、老少共话、帮困助学等，可谓涵盖了所有活动类型，但是大类型之下仍然有很多创新点，比如江苏大学等开展的关爱谈心屋、老教师与新生班级结对子、“墨香画浓纸间留，老少共绘诚信卷”主题书画展等活动，华中科技大学等开展的校友返校交流座谈、教工支部与学生支部共建、打造离退休党员品牌公众号等活动，这些都是在实践中探索出来的学生喜闻乐见的工作方式，取得了一定的效果。

如果不进行追赶性生长，早产儿的神经发育及运动能力将明显受限，其对神经系统的优点不可忽视。Takeuchi等[18]研究分析了自2001年开始一项大型纵向调查，该研究的研究对象为2岁时身高信息的早产儿，并分析早产儿追赶性生长后与其行为发展之间关系，结果显示没有进行追赶性生长的儿童更容易出现坐立难安、注意力不集中的现象。邰雯等[19]则针对晚发型胎儿生长受限的生长发育进行评估，该研究显示，胎儿受限的婴幼儿在生长发育中有追赶性生长现象，在追赶性生长初期，该组的婴幼儿体格发育及智力评估发育商数均明显落后于对照组，但随着月龄的增长，该差异逐渐缩小，其智力发育发育并没有显著差异。从上述国内外研究可以证实，生长受限或早产儿实施追赶性生长计划是有一定意义的，尤其是满足机体营养需求、促进神经功能发育方面，优势明显。但在补充营养中，建议关注体重或头围、身长等增长速度，并关注一些生理性指标，评估是否出现对健康不利的影响。

3.2 肝功能及脂糖代谢指标监测

实施追赶性生长后，需监测早产儿有关营养代谢的指标，观察有无负氮平衡及血脂异常，以便及时更换营养方案。采集婴幼儿尿样来检测每天的肌酐清除率，保证营养吸收。早产儿追赶性生长过程中，脂肪受到较大的冲击，可能出现脂肪重塑，除脂肪基因表达改变外，还可能出现葡萄糖耐量降低、外周胰岛素抵抗等，因此还需监测血糖、血脂等及氨基酸的含量，为后期是否出现代谢综合征、肥胖提供一定的依据，如类胰岛素样生长因子1(IGF-1)，机体多种器官组织均可分泌IGF-1，但主要器官是肝脏，约合成血液中80%的IGF-1，在促进组织细胞生长发育中起着重要作用，同时还能抑制胰岛素的分泌，尤其是血糖较高的机体中，普遍存在IGF-1水平低下。

3.3 评估量表

采用贝利婴幼儿发育量表，该量表包括智力量表、运动量表、行为记录三方面，其中智力量表主要评估婴幼儿认知和语言方面，以智力指数NDI表示；运动量表则主要表现为精细运动和粗大运动，以PDI表示，一般除新生儿脑损伤及严重并发症等因素外，营养吸收是对神经发育有重要影响的一个因素。机体的大脑早期已具备良好的代偿和重组能力，且年龄越小代偿和重组能力越强，如婴幼儿时期因营养匮乏、机体代谢能力不足，其控制吮吸、吞咽、语言的神经网络之间的潜在联系容易遭到破坏，可能在矫正年龄6月龄、12月龄、24月龄时会出现无节律的下颌运动、吮吸-吞咽-呼吸不协调等异常吮吸特征导致的神经发育不良后果。因此在进行追赶性生长期间，可采用该评估量表对神经发育及生长情况进行评估。为评估智力发育情况，可采用Gsesll发育量表评估，该量表适用于16d～6岁的儿童，评估1岁前，尤其是10个月内的大运动，还包括精细运动、语言、个人社会、适应性等不同区域发育商评估。

4 总结与展望

尽管我国经济及医疗水平迅猛提高，但在人口基数大、医疗资源分配不均匀、流动人口过大、受教育程度不均衡等综合性影响因素下，我国早产儿例数仍比较高，且早产儿在围生期儿死亡率中占据较高的比例，因此有关早产儿生长发育问题还需不断努力。为帮助早产儿更早实现追赶性生长，符合正常生长曲线，除加强营养补给，还需进行长期随访，配以合理、定期的评估，及时调整营养补充方案，及早发现是否出现神经认知行为异常。我们还需关注远期，乃至成人期是否会出现心血管及代谢功能紊乱等疾病，为下一步早产儿出生后追赶性生长干预的方案提供信息。

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