多节段断指再植手术方法的探讨

手指为人体的重要器官，对人们的劳动、日常生活有着重要意义。手指相关疾病的发生，尤其是手指离断，不仅影响手指外形与功能，还对患者的身心状况、日常生活等带来重创。与四肢伤残不同，人体手部功能极为复杂，很难依靠假肢替代的方式治疗。为切实解决这一问题，相关研究领域积极进行了断指修复技术的研究与实践，断指再植术由此诞生。该项技术的发展及显微外科、相应器械的改善，给手指离断的治疗带来了新的契机。但在医疗实践中，复杂性断指的处理面临着较大风险，若对患者病情掌握不全面或所采取的修复方式不恰当，可导致再植失败。自2017年3月起，本院共收治了137例断指患者，其中21例(38指)多节段断指患者均根据实际伤情采取不同术式进行断指再植，经对症治疗后，共37指成活，成活率为97.4%，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月至2019年6月期间本院收治的21例多节段断指患者。断指情况：38指离断，其中1指2段离断11例，1指3段离断5例，2指2段离断6例，2指3段离断2例，3指2段离断2例。性别：男13例，女9例。年龄：18～51岁，平均(35.6±4.9)岁。

(2) LB法及Yoder法四种处理下所得MWD、GMD、R0.25值基本表现为草灌乔植被>草灌植被>草本植被。

不同施药时期，分别设向日葵4～6叶期、6～8叶期和8～10叶期；不同施药量，设植物诱抗剂-IR-18 400倍液、600倍液和800倍液；不同施药次数，设 1次（4～6叶期）、2次（4～6叶期、6～8叶期）和3次（4～6叶期、6～8叶期和8～10叶期）用药。试验共设10个处理，各处理3次重复，小区面积30 m2（2 m×15 m），每小区4垄，其中1个品种2垄，按大小行播种不覆膜，大行60 cm，小行40 cm，株距为40 cm，小区随机区组排列（表1）。

1.2 方法

1.2.1 常规手术

经过50 余年的开发，大港油田积累了海量的地震、钻井、测井、录井、修井、分析化验、开发动态数据，并且这类数据仍在规模增长。在低油价下，随劳动用工总量的减少，油藏综合研究和管理的工作量大幅度增加。

(1)臂丛神经阻滞麻醉，依照常规消毒程序对断指进行浸泡、消毒处理，于肉眼下对断指处的坏死组织、污染物等进行清理，并妥善修建创伤面边缘；(2)根据患者的离断伤情况确定指骨短缩量，对骨折端进行常规固定；(3)对肌腱进行缝合。

综上所述，在当前新教育背景下，如果想要做好班主任的教育及管理工作，仅仅依靠上述内容还不够。班主任还应当认清教育形式，充分了解班级学生的思想及心理，提高人格素质修养，为学生充分做好表率作用。班主任应当明确，身为一名教育工作者，不仅需要传授学生们理论知识内容，还应当教会学生们如何树立起正确的人生价值观。唯有如此，班主任才能真正提高自己的管理水平及教育能力，从而更好地为班级学生开展教育管理工作，从而促使学生们真正做到全面健康的发展。

1.2.4 其他对症处理

1.2.5 术后处理

21例患者经再植手术后，共37指成活，成活率为97.4%。其中1例患者在治疗后最远节段无静脉吻合，术后多次发生血管危象，虽经积极处理，仍存有远端节段缺血坏死。本组患者在出院后均进行了为期3～10个月的随访，疗效评估结果见表2。

(1)于显微镜下对患指进行彻底清创，手指残端的创面采用新洁尔灭液进行浸泡；(2)常规探查静脉、动脉与神经并做好相应的标记；(3)对损伤的静脉、神经与动脉进行修复，根据患者伤情选择修复再植方法。

(1)术后依照断指再植的综合治疗要求，对患者进行抗感染、抗痉挛及抗血栓等方面的治疗，并做好保温、镇痛等方面的管理；(2)密切关注断指再植情况，在患者出现异常情况后，依相应的症状给予支持治疗；(3)在病情许可的情况下，遵医嘱指导患者进行早期功能锻炼。

1.2.2 显微手术

1.2.3 修复再植方法

(1)对静脉无条件吻合者，于术后行放血辅助治疗；(2)对近节或中节离断者，吻合动静脉比例维持在2∶4或以上；(3)对邻指存有损伤者，先对创面进行常规修复，确保其修整效果良好后，以游离皮瓣进行修复，并建立血运；(4)对手指尖部或者末节离断者，吻合指腹静脉与指动脉1条。

1.3 评价标准

治疗结束后，对疗效进行综合评价，评价标准见表1。

表1 患者断指再植疗效的评价标准

再植效果旋转外形短缩皮肤色泽、温度神经支配功能恢复优无旋转丰满≤1cm正常正常>75%良轻度旋转轻度萎缩≤1.5cm稍差/低浅痛觉、触觉恢复50%～75%差旋转、成角畸形明显萎缩>1.5cm发绀/灰暗,温低仅有深痛觉或无感觉<50%

2 结果

(1)以前臂静脉皮瓣桥接修复动静脉，后行断指再植；(2)以拇指腓侧C形皮瓣桥接移植，同时修复动脉、静脉、皮肤、神经缺损；(3)以相邻指指动脉转位再植；(4)以动静脉转流再植；(5)常规再植。

表2 入组患者的疗效评估情况

疗效指标例数占比优2155.26 良1128.95 差615.79 优良率3284.21

3 讨论

3.1 手指离断与断指再植概述

断指是指因外伤而指断者，有时也将调疽之色黑无脓者称为断指。考虑到手部功能的复杂性，断指伤残很难通过假肢替代的形式完成医疗干预。断指再植技术的出现为离断伤治疗提供了可靠思路，但其实际疗效与断指的保存、医师的修复操作、科室配备的外科器械或设备、术后综合治疗方案的合理性与落实情况等多种因素有关，尤其是术后血管危象的发生，可直接影响到断指再植的成功率[1]。

之后在印版实验室、喷墨测试实验室、应用展示厅里见到的，那些前沿技术及特殊效果的应用演示，更令我们眼界大开。在这里，一切定制化都可以实现。从一元硬币大小的纪念币到四五米高的巨幅广告，从电路板到玻璃、瓷砖，从纺织品到建筑物，完美展现了印刷的无所不能，诠释了何谓大印刷。

从概念来讲，断指再植是在显微外科技术与相关医疗器械(以光学显微镜为主)的支持下，先对患者断指处的污染物、坏死组织等进行彻底清除，而后对离断血管进行吻合，对肌腱、神经、皮肤进行常规修复，实现断指“再生”的一种精细手术。与假肢代替治疗不同，断指再植的目的是重建血运，修复神经、皮肤损伤，尽可能恢复患者手指的正常功能。一般情况下，断指再植包含以下内容：常规麻醉、常规清创、骨与关节的固定、动静脉的吻合、肌腱的缝合、神经与皮肤的修复等[2-3]。

3.2 多节段断指的治疗重点与难点

与一般的断指再植不同，多节段断指存在较多的离断面，再植手术时，需要吻合的血管较多，手术难度较大。袁艺等[4]研究提示，多节段断指再植手术的成活率相对较低。要保证再植成活率，首选需要对患者手指节段损伤情况做出准确的判断。客观、准确判断患者伤情是合理选择再植方法以及科学制定再植手术方案、术后综合治疗方案的重要基础。在术中治疗阶段，正确选择节段，合理应用原位/移位合并再植，能够确保手术阶段损伤处理的效率，缩短再植手术时间。而对于再植后无血供或节段过短的患者，应当果断选择放弃再植，改用其他医疗方法进行处置。此外，除了术后血管危象，小血管吻合的效果也可对再植成活率产生重要影响。

为确保再植手术的效率与质量，缩短指体缺血的时间，多节段断指再植应考虑通过分组作业的方式进行手术，以减少再植手术时间。若患者失血过多、病情危重，甚至失血性休克，临床医师就需要考虑借助皮瓣移植或转位等操作，实现断指再植，并根据患者血容量、血氧含量变化，及时补充，为再植指体的存活提供良好环境。整个再植过程涉及的手术操作较多，指体成活风险较大，且手术效率、质量要求较高，需要临床医师具有极强的责任心与过硬的技术。有研究表明，术中建立良好的血液循环是断指再植成活的基础，同时也是整个手术的难点。针对该问题，手术中需要考虑多根动静脉的吻合，将动脉与静脉的比例控制在2∶3或者以上，尤其是远端节段，需要严格控制这一比例，继而确保再植后血液循环的重建效果。

患者,女,65岁,患者出现了眩晕以及呕吐的症状,病情发作时患者如坐舟船之中,且出现了口苦耳鸣的情况,进食出现困难,舌红苔白,其脉弦滑。选择小柴胡汤加味进行治疗:太子参l0g,柴胡24g,黄芩l0g,半夏l0g,枳壳l0g,竹茹10g,茯苓l5g,白术30g,泽泻30g,焦三仙各l0g,甘草6g,水煎服,每天1剂。患者服用3剂以后,眩晕之症不再出现,再次服用数剂对药效进行巩固,随访数天,未见复发。

3.3 基于伤情的再植方法对多节段断指再植的影响

多节段断指的受伤机制多为高能量损伤，如切割伤、挤压伤。其中，由挤压因素导致手指离断的患者再植条件一般较差，且常合并严重的软组织/血管缺损问题，再植过程中需要考虑更多的因素，如甄别、选取具有再植条件的节段，制定个体化的缺损修复方案。因此，对多节段断指患者采取统一的断指再植方案不是良好的策略，应根据患者个体的伤情制定、实施断指再植的医疗思路，但如何保证所采取的再植方法与患者实际伤情相吻合，以及如何保证再植指体的外形与功能获得最大限度的恢复，都是复杂性断指再植问题的重要研究课题。文根等[5]从再植策略及再植效果的临床评估角度入手，分析了显微外科支持下复杂性断指的再植问题，并结合病例诊治实践反馈的信息，提出了可指导临床实践的再植策略。但如何制定个体化再植方案及如何为再植指体的存活提供保障，都未能在学术界达成共识。

本院自2017年3月开始，对接收的多节段断指患者实施基于患者伤情的再植治疗，明确某些伤情的对症治疗方案，如对损伤动脉进行彻底切除，对血管/软组织创伤严重者，考虑给予移位再植或者原位再植。在医疗实践中发现，多节段断指再植还有以下特点：(1)末节甲根部离断面常出现动静脉吻合问题，术中需要进行放血辅助治疗(本组患者共4例患者9指存在该问题，经针对性干预后，再植指体均成活)；(2)血管、皮瓣移植的施行需要以良好的受床为基础，保证再植指体组织结构的完整性，避免血管危象风险。除术中再植方法的合理选择外，术后综合治疗及个体化护理方案的选择也可影响再植成活率。本组患者在手术治疗结束后，均以现有的术后干预经验与相关文献资料[6-7]为基础，制定并实施了一系列预防血管危象等风险、保障再植指体存活的干预措施，如再植指体的常规外固定，患指的保温与抗凝，合并症的对症治疗，术后早期功能锻炼的方法(如在病情许可下进行主动/被动屈伸练习等)与实施原则等。研究发现，采取基于患者伤情决定再植方法的治疗措施，配合术后综合治疗与针对性护理，能够有效改善患者术后血管危象风险及并发症发生，保障再植指体的成活。但在实践阶段，仍然需要明确不同类型患者的伤情评估方法及与之相对应的再植治疗方案，尤其是针对病情较为危重的患者，需要以可靠的评估方法，在较短的时间内准确掌握患者的伤情，并据此确定再植方法以及整个断指再植过程中可能存在的难点、风险，必要时采取预防性治疗措施，以降低其术后风险。除再植方法的合理选择外，术后以物理康复治疗或中药外洗等途径作为康复治疗手段，有助于患者再植指体运动功能的恢复。

综上所述，多节段断指再植的主要目的是实现再植指体的成活及患者手指功能的康复。要保证断指再植的效果，就需以患者的实际伤情为基础，以医师自身过硬的技术与丰富的临床经验为支撑，对患者采取合理的再植方法，并加强术后抗感染、抗凝等预防治疗及物理康复、中药外洗等康复治疗，促进患者患指功能的快速恢复。

参考文献

[1] 梁中星. 断指再植术后改良治疗方案对再植指成活率和血管危象发生率的影响[J]. 中国实用医刊, 2017, 44(4):103-105.

[2] 张学志, 凌云阳. 拇指钝性离断再植手术的临床治疗效果观察[J]. 医学理论与实践, 2017, 30(22):68-69.

[3] 杨荣, 陈雁西. 抗血管痉挛药物局部给药方式对断指再植术后动脉危象的疗效评价[J]. 浙江医学, 2017, 39(17):1483-1485.

[4] 袁艺, 赵海, 殷銘东, 等. 多节段断指再植的临床研究[C]. 中华医学会全国显微外科学术会议暨世界首例断肢再植成功50周年庆典. 2013.

[5] 文根, 柴益民, 汪春阳,等. 复杂性断指的再植的策略和临床评估[C]. 中华医学会全国显微外科学术会议暨世界首例断肢再植成功50周年庆典. 2013.

[6] 张琴, 赵海, 罗志勇. 多节段断指再植及修复术后的护理体会[J]. 医学信息, 2014(29):170-171.

[7] 黄丽, 平娟. 婴幼儿断指再植的临床观察与护理[J]. 中国社区医师, 2016, 32(35):158.