全民医保的实现路径

目前我国的全民医保体系仍存在许多问题，如覆盖面有待不断扩大、公平性有待进一步提高、医保基金收支平衡存在风险、支付方式需进一步改革、“三医联动”推进阻力重重等。建立与健全公平、可持续的全民医保制度，已成为当前深化医药卫生体制改革的一项重要内容。

建立可持续的筹资机制

科学合理的筹资机制是医保制度设计的重点，它直接关系到该制度的平稳运行和医疗保障待遇水平的可持续。医保制度的建设重点就是要建立多方筹资、合理分摊、财政补贴、动态增长的筹资机制，通过适度的筹资水平、适度的保障水平，实现较高的资金使用效率和较低的基金运行风险。但是，目前的筹资体系还面临一些挑战。

第一，人口老龄化影响了筹资的可持续性。当前，我国医保筹资可持续面临的主要挑战，来自于人口老龄化对筹资能力的限制。老龄化程度越高，缴费人群越少，享受待遇人员越多，因老年人易患病而导致医疗费用平均水平提高。

第二，筹资标准缺乏动态的调整机制。医保筹资受到经济和社会大环境的影响，要实现医保筹资的目标必须使医保筹资机制及时适应外界环境的变化。但当前我国医保筹资机制动态性不足，缺乏建立在科学的动态调整机制基础上的筹资体系，在很大程度上影响了医保筹资的可持续性。

第三，职工医保面临巨大压力。对于职工基本医疗保险，在我国经济进入新常态发展阶段后，国民经济增长放缓，职工工资增长也将减速，因此，按工资比例收取的基金收入的增幅也将下降。同时，由于我国已进入全民医保时代，医保的扩面已无空间，由扩面牵动的基金收入的增长效应也将微乎其微。结合以上因素，预测未来的基金收入增幅将进入10％左右的中速增长时代。而基金支出由于受到医疗费用、进一步释放的医疗服务需求、人口老龄化加速等因素的影响，预计短时期内其增幅将不低于以往。而且，职工退休比例逐年下降，根据医保政策，退休人员不缴纳保费，但其医疗需求和卫生服务利用却远高于职工，基金收入减少、支出增加的趋势将越来越明显。可以看出，医保基金仍存在亏空的风险。

第四，城镇居民医保过度依赖财政投入，基金运行风险加剧。目前，城镇居民基本医疗保险基金对财政补贴的依赖程度很高，基金收入的增长模式几乎全部来自财政补贴规模扩张。政府的卫生投入金额持续增加，但投入增速已呈现放缓趋势，城镇居民基本医疗保险制度的可持续发展面临挑战。

笔者建议，拓宽筹资渠道，立法保障医保基金的稳定来源；加大政府投入，合理划分中央和地方政府责任；统筹考虑收入水平与医疗服务需求，合理确定医保筹资标准；创新缴费方式，逐步提高统筹层次；完善财务模式，调整城镇职工医疗保险个人账户设计；通盘考虑各层面的组合效应，系统优化筹资机制设计；提高老年人筹资责任，全面建立长期护理保险制度；充分考虑退休人员客观存在的卫生需要和卫生服务利用等，建立与老龄化社会加速发展相适应的科学合理的职工基本医疗保险筹资政策。

挖掘支付方式激励效用

目前，全国85％的统筹地区开展了付费总额控制，超过70％的统筹地区开展了按病种付费，35％的统筹地区开展了按服务单元付费（主要是按床日付费），24％的统筹地区开展了按人头付费。在受益人群不断扩大、待遇水平不断提高、医疗费用上涨较快的情况下，我国的医保制度始终保持平稳运行，其中说明医保支付制度发挥了很大的作用。然而，一直在大力推行的医保支付方式改革也出现了阻力。

激励机制缺乏，改革效果难达预期。国内实践中对支付方式的内涵理解，与国际推行的标准支付方式内涵存在差异，导致其中所蕴含的激励机制不能充分发挥，从而影响支付方式改革的效果实现。比如，在我国支付方式改革中所采用的按人头付费、按床日付费、按病种付费甚至总额预付，与标准支付方式存在一个重要的激励差异：标准支付方式强调对供方的结余留用，而我国支付方式改革中几乎没有这一激励，使得供方难以从降低成本中获益，从而影响了支付方式改革效果。

支付方式改革中缺乏医保和供方的互动。从城市地区医保支付方式改革的实践来看，医保部门推动改革的主要动力源自于对医保基金收支平衡的压力。医疗机构虽然已经在如DRGs等技术上先期形成了较为深入的探索和研究，但在较长的时间内均没有与医保形成支付方式改革上的互动。医保部门和医疗服务供方在支付方式上所聚焦的利益点不一致，导致两者较难就支付方式的改革达成一致。目前，在我国绝大多数省份，新农合已经交由人社部门统一整合管理，未来如果没有良好的机制来协调医保与供方的关系，可预期的是医保支付方式改革取得效果依然有漫长的道路要走。

文章来源：《青岛医药卫生》 网址: http://www.yywsgw.cn/qikandaodu/2020/0809/571.html