渐进式康复护理在乳腺癌改良根治术后患者康复

乳腺癌改良根治术是乳腺癌新发病例的首选治疗手段，可有效切除病灶，但是该手术切除范围较大，破坏患侧淋巴的正常循环途径，术后患侧上肢出现不同程度的淋巴回流障碍，造成肢体肿胀或活动障碍；另外，由于患肢术后需制动，易导致关节黏连，降低关节活动度，严重影响患者术后患侧肢体的功能恢复和生活质量[1-2]。因此术后应鼓励患者早期进行患肢的康复训练，促进瘢痕组织下结缔组织的形成，扩大上肢的活动范围，缩短患侧上肢运动功能的恢复时间。有研究显示[1]，渐进式康复护理可根据患者所处的康复阶段有计划地指导患者进行术后康复训练，对促进患者术后上肢功能的恢复具有重要的临床意义。本研究对比了传统护理方式和渐进式康复护理在乳腺癌改良根治术后康复治疗中的应用，取得了满意的护理效果，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月至2019年3月本科收治的接受乳腺癌改良根治术患者249例作为研究对象，根据自愿选择分为对照组122例，观察组127例。对照组年龄40～65岁，平均(52.87±7.93)岁，TNM分期I期84例，II期38例，病理类型：浸润性导管癌61例，浸润性小叶癌35例，导管内癌14例，髓样癌12例。观察组年龄43～65岁，平均(53.69±6.34)岁，TNM分期I期77例，II期50例，病理类型：浸润性导管癌51例，浸润性小叶癌44例，导管内癌18例，髓样癌14例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：(1)活检病理诊断为乳腺癌并经术后病理结果确诊；(2)符合乳腺癌改良根治术的手术适应证；(3)术前患侧肢体功能正常；(4)均签署知情同意书；(5)病历资料完整；(6)随访期间无脱落。

排除标准：(1)合并其他器官严重并发症；(2)既往或现在患有其他类型的恶性肿瘤；(3)精神或沟通障碍；(4)生活不能自理的患者。

1.3 方法

两组患者均接受乳腺癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫术。

术后1周，两组患者的外展、内收、前屈上举、后伸活动度差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月，两组患者患侧肢体活动度均较高于术后1周，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组术后3个月患侧肢体活动度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

术后3个月观察组患者的并发症发生率低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

1.4 评价指标

早期合理有效的功能锻炼，对于提高患肢功能，恢复患者生活自理能力和工作能力具有重要意义。术后康复是一个循序渐进的过程，而传统的护理模式没有将患者个体性差异和不同的恢复阶段作为影响康复结果的影响因素，康复训练缺乏针对性和计划性，而且对患者术后患肢功能的恢复训练仅局限于在院内，导致许多患者在出院后由于缺乏监督或急于求成而中止锻炼，影响术后康复效果[9]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行统计分析，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，等级有序资料采用非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后患侧肢体活动度比较

对照组患者接受常规护理[3]，包括术前健康宣教、伤口护理、饮食护理、心理护理、简单的功能锻炼等，功能锻炼包括握拳运动、上举运动等上肢训练。

2.2 两组患者术后患侧上肢肌力恢复情况比较

观察组患者术后在用厕、进食、穿衣、修饰、洗澡方面的ADL评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

注：a与术后1周比较， P<0.05

2.3 两组患者术后ADL评分比较

观察组患者术后患侧上肢肌力恢复情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.4 两组患者术后并发症发生率比较

观察组患者在对照组的基础上接受渐进式康复护理。组建渐进式康复护理小组，由责任医师、专科护士和责任护士组成，对小组成员进行系统性的培训，根据患者的实际情况制定术后康复训练计划，在术前对患者和家属进行健康宣教，讲解渐进式康复训练的优势、目的、方法以及注意事项，康复训练计划包括早、中、晚3个阶段的功能训练护理方案[4]，患者出院后应通过随访的方式督促患者进行康复锻炼。(1)早期功能训练术后24h即可进行握拳运动，48h行手腕运动，72h行前臂运动，再于术后第5、7天进行肘部、抱肘运动，术后1周患者皮瓣已基本愈合，可进行肩关节的锻炼，于术后第9天进行耸肩运动，术后第10天皮瓣已经牢固与胸壁贴合良好，可与第10、11和14天依次进行上臂、颈部、体转和抬肩运动。此阶段的时间为4周，锻炼的频率为2次/d，10min/次，在早期训练阶段，应嘱患者不要以患侧上肢支撑身体，避免皮瓣移动而影响愈合。(2)中期功能训练主要进行舒展、扩胸、甩手、拉伸、侧推拉、腹背运动等。此阶段的时间为术后第2、3个月，锻炼的频率为1次/d，15min/次，这一阶段需要注意锻炼强度要以患者自身强度为依据，不可过度训练。(3)晚期功能训练手术3个月以后，患者可通过甩头、转腰、绕环等动作巩固前期训练效果，1次/d，15min/次。

3 讨论

腋窝淋巴结清扫是乳腺癌改良根治的关键，研究显示[5]，接受腋窝淋巴结清扫的患者有48%会发生肩关节活动受限，原因主要有[6-8]：(1)淋巴结清扫后腋窝内结缔组织和皮肤会发生黏连，导致肩关节活动受限；(2)清扫腋窝淋巴结后易导致淋巴回流障碍，进而引起上肢的淋巴水肿、疼痛麻木、肌力减退等并发症，导致上肢活动减少；(3)为避免术后切口愈合不良，患肢需制动，进一步加重淋巴水肿，且关节易发生黏连，降低关节的活动度。以上3方面的原因相互影响，形成恶性循环，导致患者术后患肢发生僵硬、黏连、水肿和肌肉萎缩，降低患者的生活质量。

渐进式康复护理有效弥补了传统护理模式的缺点，遵循生物学发展模式，根据患者的自身情况和恢复阶段为依据，将术后康复训练分为若干个阶段，并分阶段实施，制定科学合理的渐进式阶段性的康复训练计划[10]，康复训练的时间和运动量均充分考虑患者的承受能力，循序渐进，由弱至强，使得患者的各项躯体技能得到有效的锻炼，提升了关节活动度[11]。另外，患者在每一阶段的训练中达成既定目标后会体会到成就感，提升了康复训练的积极性和主动性。

结合MATLAB软件进行仿真教学，可以很好地克服传统模拟实验的局限，对于控制工程基础的理论教学有很大的促进作用，对于提高学生的实践能力和创新能力也有一定的帮助作用。

比较两组患者术后1周、3个月患侧肢体的活动度；比较两组患者术后3个月的患侧上肢肌力恢复情况：上肢活动度<50°时有明显的疼痛感为1级，上肢活动度50°～80°时即出现疼痛为2级，上肢活动度80°～100°时有轻微疼痛和牵拉感为3级，上肢活动度>100°时无痛感，仅有牵拉感为4级。比较两组患者术后3个月的日常生活自理能力评分(ADL)：主要观察指标为用厕、进食、穿衣、修饰、洗澡5个方面，其中前3项分别有10、5、0分3个等级，后两项有5、0分两个等级，分值越高表示日常生活自理能力越强；术后3个月对患者进行随访，比较两组患者肩关节活动受限、淋巴结水肿、皮瓣坏死、皮瓣积液和肢体肿胀的发生率。

“议程设置功能”理论是传播学效果研究中的重要理论，认为大众传媒是公众认知社会的重要信息源和影响源，潜移默化地影响人们对外部意见环境的感知。主题出版的核心目的即在于通过对某种社会议题的强调，强化其在读者心目中的地位，引领认知方式，达到维护社会核心价值观的目的。

白城市棚膜种植仍以传统型、大路货为主，缺少特色品种和稀有品种，没有形成品牌优势，产品知名度不高，市场竞争力不强。

应用CHOD-PAP法分别在给药前、给予第4、8周时分别检测两组患者血清胆固醇（TC）、甘油三酯（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。并观察与统计两组患者用药治疗期间不良反应发生情况。

本研究结果显示，术后3个月，采用渐进式康复护理的观察组患者的患侧肢体活动度、肌力恢复情况、生活自理能力均优于采用常规护理的对照组患者(P<0.05)，并发症发生率低于对照组(P<0.05)，原因是：(1)在术后1周内，切口创面渗血量逐渐减少，适当进行功能锻炼，可改善运动神经的功能，提高手臂肌肉的收缩力，加快创面血液循环，减少瘀血，避免发生皮瓣坏死、皮瓣积液和患肢水肿等并发症，为中晚期康复训练创造良好的基础[12]；(2)当创面逐渐愈合，可通过加强胸部和肩部的中期训练扩大肩部的活动范围，改善肩关节肌肉功能，防止发生组织黏连和肌肉废用性萎缩[13]；(3)晚期康复训练通过利用患者颈部、腰部的辅助进一步加强患侧上肢肌肉的收缩力量，逐步牵拉患者腋下组织，防止发生黏连，延长塑性，进一步巩固前期康复训练的效果[14]；(4)出院后护理人员通过随访督促患者继续进行锻炼，避免患者因不能持之以恒而影响康复效果。

报道称，在德国，在网上搜索所需物品者，超过四分之三的人会立即下单。这些常在网上购物的人总共有大约5000万。购买的物品从衣服、家具、二手货，门票到度假住宿。但根据德国联邦统计局最近公布的统计数字，电子产品和食品在网上销售的业绩不佳。

综上所述，渐进式康复护理可改善乳腺癌改良根治术后患者的患侧肢体的活动度，提高患肢肌力和术后的生活自理能力，降低并发症发生率，值得在临床进一步推广。

参考文献

[1] 杜妍华,杨名钫,关琼瑶.渐进式康复护理对乳腺癌患者术后肩关节活动度及生命质量的影响[J].护理实践与研究,2016,13(16):150-151.

[2] 王艳.渐进式康复护理改善乳腺癌患者生命质量的效果评价[J].按摩与康复医学,2016,7(23):60.

[3] 蔡桂程,符小敏,谢惠芬,等.康复视频在乳腺癌根治术后患侧上肢功能康复中的应用[J].海南医学,2014,25(17):2641-2642.

[4] 郝筱.认知干预联合家庭支持提高乳腺癌术后患者性生活质量疗效观察[J].中国全科医学,2017,20(S2):178-179.

[5] 叶锦荷.乳腺癌改良根治术后早期阶段性功能锻炼对患者康复效果的影响[J].中国医药导报,2015,36(2):61-64.

[6] 郝宽梅.渐进式康复护理对改善乳腺癌改良根治术后患者生命质量的效果研究[J].双足与保健,2018,27(16):55-56.

[7] 孙晓文,张文莹.渐进式康复护理对乳腺癌患者术后上肢功能的改善效果[J].首都食品与医药,2018,25(15):96.

[8] 肖永秀.渐进式康复护理对改善乳腺癌改良根治术后患者生命质量的效果研究[J].双足与保健,2018,27(10):36-37.

[9] 魏莉.渐进式康复护理对改善乳腺癌患者根治术后生命质量的作用[J].上海医药,2016,37(16):60-62.

[10] 邹时念.渐进式康复训练对老年缺血性脑卒中治疗效果的影响[J].保健医学研究与实践,2016,13(5):66-67.

[11] 朱丽,黄美玲,郭丝锦.渐进式康复操对乳腺癌患者术后康复的效果观察[J].上海护理,2017,17(3):37-40.

[12] 段艳芹,李惠萍.乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿的评估与预防进展[J].中华护理杂志,2010,45:1048-1050.

[13] 詹静,娄朝胜.腹针联合上肢功能锻炼治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的临床观察[J].中国妇幼健康研究,2017,28(5):570-572.

[14] 范绒丽,张洪波,张勤华,等.康复操对乳腺癌患者术后肩关节功能恢复的效果[J].上海护理,2012,12(4):31-33.